Die ärztliche Dokumentation ist Grundvoraussetzung für weitere Behandlungen durch den Arzt, aber auch ein Beweismittel im Arzthaftungsprozess.
Rechtsgrundlagen
Die Dokumentationspflicht wird abgeleitet aus
- dem Behandlungsvertrag
- dem ärztlichen Berufsrecht
- Landesgesetzen (z.B. Landeskrankenhausgesetz Berlin)
- speziellen Regelungen für Kassen-Vertragsärzte (BMV - Ä)
- Spezialgesetzen (z.B. Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung, Geschlechtskrankheitengesetz)
Was wird dokumentiert - Inhalt und Umfang
Grundsätzlich muss die Dokumentation umso genauer und umfangreicher sein, je komplizierter und schwieriger die zu dokumentierenden Tatsachen sind.
Eine Dokumentation muss über Folgendes informieren:
- Personalien des Patienten
- Datum der Behandlung
- genaue Uhrzeit, insbesondere bei Operationen oder Notfällen
- Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte, meist durch Befragung des Patienten)
- Diagnose (alle Untersuchungsergebnisse, Messergebnisse, Laborergebnisse und daraus gewonnenen Befunde. Auch ein Verdacht auf eine bestimmte Erkrankung gehört hierher, falls keine sichere Diagnose möglich ist)
- Therapie (welche Behandlung wurde durchgeführt, welche Medikamente verordnet, in welcher Dosis? Wurden andere Maßnahmen verordnet, z.B. Krankengymnastik?)
- Aufklärung des Patienten - z.B. über Nebenwirkungen eines Medikaments oder darüber, dass nach den pupillenerweiternden Augentropfen des Augenarztes erst einmal nicht Auto gefahren werden sollte. Die Dokumentation der Aufklärung ist nicht vorgeschrieben, aber zu Beweiszwecken wichtig - auch für den Arzt.
Wer muss dokumentieren?
Der Arzt muss die Dokumentation vornehmen, d.h. jeder an der Behandlung beteiligte Arzt muss eine eigene Dokumentation erstellen. Es ist aber auch zulässig, dass der Arzt Mitarbeiter damit beauftragt, Dinge, die er ihnen im Einzelnen nennt, in die Dokumentation hineinzuschreiben. Genauso kann auch eine Krankenschwester z.B. das Verabreichen eines bestimmten Medikaments aufschreiben.
Wann wird dokumentiert?
Die Dokumentation muss zeitnah zur Behandlung erfolgen. Oft ist natürlich eine Dokumentation während der Behandlung nicht möglich, dann muss sie unmittelbar nach Abschluss der Behandlung oder Operation erfolgen. Der Arzt darf später auch Nachträge hinzufügen - allerdings müssen dann Datum und Grund für den Nachtrag vermerkt werden.
Wie wird dokumentiert?
Die Dokumentation findet meist durch Anlegen einer Patientenakte statt. Technische Aufzeichnungen wie EKG-Kurven oder Röntgenaufnahmen gehören ebenso dazu, wie Unterlagen oder Berichte anderer Ärzte, die den Patienten behandelt haben.
Aufbewahrungszeit
Folgende Aufbewahrungsfristen für Dokumentationen gibt es:
- 10 Jahre lang nach Abschluss der Behandlung, soweit keine längere gesetzliche Frist besteht (nach § 10 Abs. 3 Muster-Berufsordnung für Ärzte)
- verschiedene spezialgesetzliche Fristen zwischen 5 Jahren (Geschlechtskrankheiten) und 15 Jahren (Bluttransfusionen).
Diese Fristen gelten auch nach Praxisaufgabe. Eine längere Aufbewahrung ist auch im Interesse des Arztes zu empfehlen (Schadenersatzansprüche wegen Verletzungen an Körper oder Gesundheit verjähren mitunter in 30 Jahren).
Folgen bei Dokumentationsmängeln
Mangelhafte Dokumentationen können zur Folge haben:
- berufsrechtliche Sanktionen gegen den Arzt
- Beweiserleichterungen für den Patienten im Arzthaftungsprozess
Grundsätzlich muss der Patient als Kläger beweisen, welche Maßnahmen oder Behandlungen der Arzt durchgeführt oder nicht durchgeführt hat. Die Dokumentation dient dabei als Beweismittel, das vom Arzt vorgelegt werden muss. Wenn ungenügend oder gar nicht dokumentiert wurde, kann es zu Beweiserleichterungen oder zur Beweislastumkehr kommen: Nun muss der Arzt beweisen, dass er nichts falsch gemacht hat.
Tipp!
Wenn Sie das Gefühl haben, dass nicht alles mit rechten Dingen zugeht - möglichst schnell Kopien Ihrer Krankenunterlagen anfordern.
Einsichtsrecht
Das Einsichtsrecht wird aus dem Behandlungsvertrag abgeleitet. Ein besonderes Interesse an der Einsicht braucht der Patient nach der Rechtsprechung nicht nachzuweisen. Sie haben daher immer Anspruch auf Einsicht in Ihre Krankenakte. Dies schließt auch Ergebnisse von Labortests oder Röntgenbilder und andere technische Aufzeichnungen ein. Auch in Aufzeichnungen über Behandlungsmaßnahmen und verabreichte Medikamente etc. ist Einsicht zu gewähren.
Grenzen des Einsichtsrechtes
Persönliche Bemerkungen und persönliche Eindrücke des Arztes sind durch sein Persönlichkeitsrecht geschützt. In Aufzeichnungen solcher Eindrücke muss er keine Einsicht gewähren. Dies umfasst auch die Diagnose des Arztes, da diese meist als ein Ergebnis seiner subjektiven Eindrücke angesehen wird. Der Arzt kann also solche Eindrücke in der Krankenakte unkenntlich machen, bevor er die Akte herausgibt.
Tipp!
Bitten Sie den Arzt um Anfertigung einer Kopie gegen Vorkasse. Der Arzt muss Ihnen gegen Kostenerstattung Kopien Ihrer Krankenakte überlassen. Die Originale muss der Arzt aufgrund seiner Aufbewahrungspflicht behalten - solange ihn nicht ein Gericht zur Herausgabe auffordert.
Weitere Auskunftsansprüche des Patienten:
- Namen und ladungsfähige Anschriften (für eine Klage erforderlich) der behandelnden Ärzte oder auch des Krankenhauspersonals erfahren.
- Nach Ansicht einiger Gerichte kann der Patient eine leserliche Abschrift unleserlicher handschriftlicher Unterlagen fordern.
- Bei berechtigtem Interesse kann er Informationen verlangen, die nur indirekt mit seiner Behandlung zu tun haben (Beispiel: Einhaltung der vorgeschriebenen Geräteprüfungen bei Röntgengeräten). Ein berechtigtes Interesse liegt vor, wenn der Patient die Information für die Geltendmachung eines Schadenersatzanspruchs benötigt.
Interessantes zur Muster-Berufsordnung für Ärzte finden Sie auf der Webseite der Bundesärztekammer.
Wichtige Vorschriften§ 199 Abs. 2 BGB
§ 10 Abs. 3 Muster-Berufsordnung für Ärzte
